拉肖恩·福特对自己的健康一直很谨慎。18新利官网多久了他吃得好,经常锻炼,从不吸烟。但去年,当这位48岁的伊利诺伊州众议员得知演员查德威克·博斯曼(Chadwick Boseman)死于结肠癌时,他决定在医疗保健领域再上一个台阶。18新利官网多久了2020年10月,福特预约了他的初级保健医生做结肠镜检查,同时也做了前列腺癌筛查。

结肠镜检查结果正常,但他的医生拒绝让他做前列腺特异性抗原(PSA)测试,说福特不在筛查的推荐年龄范围内。尽管福特没有任何异常的迹象,他还是找了另一位医生帮他做了简单的血液测试。

PSA水平在4到10之间的男性患前列腺癌的几率约为四分之一。如果浓度超过10,风险将达到二分之一。福特的血压是11,如此之高,以至于他的医生再次进行了测试以确认。这次它的PSA值为12。

西北范伯格医学院泌尿系主任爱德华·m·谢弗(Edward M. Schaeffer)说,像福特这样的黑人男性被诊断为前列腺癌并死于前列腺癌的比例过高。“我很惊讶,如果你是一个黑人,你对你的医生说‘我想接受前列腺癌筛查,因为我的风险更高’,他们会说不,”他说。“这对我来说有点震惊,但我确实在我的诊所里经常看到像福特众议员这样的人。”

随后,福特的血液检查和核磁共振检查发现了进一步的不正常现象,活组织检查证实他患有前列腺癌。谢弗做了根治性前列腺切除术,切除了福特的整个前列腺。几个月后,他被宣布癌症痊愈。

“我的癌症已经到了恶性阶段。它覆盖了我的大部分前列腺,但幸运的是它仍然被控制住了,”他说。“如果我没有为自己争取,等到50岁,可能就太晚了。”

他的经历说明了两件事:癌症筛查可以挽救生命,而癌症筛查并不是每个需要它的人都能得到。有色人种、低财富人群和农村地区的居民往往最容易受到筛查差异的影响,原因很复杂,而且往往是相互关联的。成本和缺乏获取机会、卫生文盲、隐性偏见以及文化和结18新利官网多久了构障碍都在发挥作用,癌症风险的差异以及在如何将筛查纳入患者护理方面的巨大差异也是如此。其结果是,太多的癌症发现得太晚,导致太多本可避免的死亡。

根据美国癌症研究协会(American Association for cancer Research)一份关于癌症差异的报告,有色人种接受的推荐检查明显少于白人,更有可能被诊断为晚期疾病,降低了他们的生存机会。“在这个国家,癌症筛查存在着巨大的不平等,”北卡罗来纳州夏洛特市莱文癌症研究所(Levine Cancer Institute)所长德里克·拉加万(Derek Raghavan)说,“乳腺癌、结肠癌、前列腺癌和肺癌的筛查远远低于非裔美国人和拉丁裔美国人的应有水平。如果我们能解决这个问题,我们就能大幅提高癌症死亡率。”

一种方法不适合所有人

医学协会和专家小组根据新的研究,使用更新的模型和最新的数据,不断重新评估其筛查指南。然而,结果可能是关于谁应该做筛查和多久做一次筛查的指导方针令人困惑和似乎不一致,这使得许多初级保健提供者不知道最新的建议。这可能意味着这些筛查在个人医生和大型卫生系统之间的实施方式存在巨大差异,也可能意味着保险公司对这些筛查的报销方式存在巨大差异。18新利官网多久了这也可能意味着患者接受所需筛查的方式存在巨大差异。

也许更令人担忧的是,Schaeffer等研究人员说,医疗团体往往有同质的指导方针,没有考虑到种族群体之间的差异。以乳腺癌为例,最近的研究表明,45岁以下的黑人女性和60岁以上的白人女性的发病率更高。然而,美国预防服务工作小组(USPSTF)和其他几个医疗组织不以种族区分,并建议平均风险人群从50岁开始进行乳房x光检查。研究人员在最近的一份报告中指出,这并没有承认黑人女性更容易在更年轻的时候患更严重的乳腺癌乳腺影像杂志.对于这一群体,研究人员建议从40岁开始进行年度筛查。

黑人乳腺癌联盟的首席医疗顾问、宾夕法尼亚州Grand View health癌症项目的医疗主任Monique Gary说:“关于40岁以下黑人女性乳腺癌不同发病率的数据是令人信服的,当我们从健康公平的角度看待癌症筛查和诊断时,必须考虑到这一点。”18新利官网多久了“目前的指南是我们‘看不见颜色’时会发生什么情况的一个例子。’他们可能将本已脆弱的群体置于更大伤害的巨大风险中。”

在宫颈癌中也存在类似的差异。2018年,USPSTF和美国癌症协会(ACS)都建议21岁至65岁的女性每三年做一次巴氏涂片检查。30 - 65岁的妇女被建议同时进行巴氏和hrHPV检查,该检查每3年(ACS)到5年(USPSTF)筛查一次高危人乳头瘤病毒(宫颈癌的主要危险因素)的存在。似乎这还不够令人困惑,美国癌症学会在2020年9月改变了立场。由于宫颈癌在年轻女性中非常罕见,该研究建议只在25岁而不是21岁开始检测hrHPV。其理由是,每五年进行一次更准确的HPV检测,比每三年进行一次巴氏试验更能有效地降低宫颈癌的风险。

这让一些临床医生感到不安,他们将宫颈癌发病率和死亡率的差异归因于获得筛查的机会较低。西语裔妇女的宫颈癌发病率比白人妇女高32%,黑人妇女比任何其他种族或民族的妇女更有可能死于宫颈癌。限制筛查选项可能会破坏弱势群体的癌症预防项目。如果提高首次筛查建议年龄的新指南被广泛采用,保险公司可能会相应地调整报销,这可能会进一步降低最缺乏服务的社区的筛查率。

正如福特去年秋天发现的那样,筛查指南极大地影响了谁被推荐进行筛查,以及保险公司将为谁承保哪些检查。问题是,这些指导方针是基于以白人为主的受试者进行的临床试验。

研究表明,即使黑人吸烟时间越长越少,他们患肺癌的风险也越高。将他们纳入临床试验可能会对由此产生的任何筛查指南产生重大影响。Raghavan提到了2011年的国家肺癌筛查试验,该试验研究了53000多名现在或以前的重度吸烟者,以确定一种称为低剂量计算机断层扫描(LDCT)的筛查形式的成本和有效性。只有不到5%的参与者是黑人。同样主题的欧洲试验NELSON肺癌研究也研究了7557名参与者的LDCT筛查。研究人员没有提及非洲血统的人。

研究前列腺癌筛查益处的临床试验也排除了黑人男性,尽管黑人男性的发病率和死亡率更高。这些试验,全部由白人男性组成,显示很少或没有受益于PSA筛查。因此,在2012年,美国预防服务工作组(uspstf)担心对小型、良性或生长缓慢的癌症的过度诊断和治疗,建议不要对任何人使用前列腺癌筛查。该组织在2018年部分改变了这一决定,建议对55岁至69岁的男性来说,筛查决定应该由个人决定。

但一些研究人员终于开始认识到多样性在参与临床试验和建立更相关的筛查指南方面的重要性。2019年的一项研究JAMA肿瘤学发现符合筛查标准的黑人肺癌患者比白人肺癌患者少。这是因为黑人吸烟者患肺癌的年龄更小,而且比白人吸烟者的发病率更高。研究人员发现,68%的黑人吸烟者在诊断时不符合筛查条件,而44%的白人吸烟者符合条件。

美国预防工作小组(USPSTF)今年早些时候引用这项研究作为降低肺癌推荐筛查年龄的一个因素,从55岁降低到50岁,并将吸烟年数(吸烟年数乘以每天吸烟的包数)从30岁降低到20岁,极大地扩大了潜在的筛查机会。然而,只有5.7%的高危人群接受了筛查,部分原因是筛查中心的缺乏和缺乏意识。

成本障碍

提高癌症筛查的可及性、提高对癌症筛查的认识和可负担性是建造肺巴士的目的。这辆35英尺长的汽车是莱文癌症研究所的创意,它配备了一台LDCT扫描仪,为北卡罗莱纳州当地社区中患晚期肺癌风险最高的人提供服务。传统上,这些患者往往有很高的肺癌不可手术率,他们还可能面临交通障碍或缺乏保险。

赫伯特·牛子就是其中之一。58岁的牛子已经吸烟20多年了,但他不知道可以进行肺癌筛查。2018年,牛子去北卡罗来纳州摩根顿的诊所做例行检查,不经意间提到他有时会出现呼吸问题。他的医生建议他在肺巴士上进行免费检查。布子的快速非侵入性检查显示,他的左肺上有一个镍大小的肿块,后来被诊断为1期肺癌,仅靠手术就治愈了。

自2017年3月首次航行以来,“肺巴士”在解决健康差异方面取得了显著成功。18新利官网多久了Raghavan说:“我们专门用公交车来筛查没有保险和保险不足的人以及农村贫困人口。”他指出,他们启动筛查项目是专门为了解决他们在患者群体中看到的无障碍问题。他们于2020年在《肿瘤学家》杂志上发表了初步结果。“我们的数据显示,在我们筛选的1200人中,78%是农村贫困人口,20%是美国黑人。我们发现了30种肺癌,其中21种处于可能治愈的阶段。”“如果你真的想,你可以克服护理的差异。”

成本因素也会影响到其他筛查。最先进、最精确的乳腺癌和宫颈癌筛查技术更昂贵,也更难以获得。农村和资源不足地区在获得最新技术方面最有可能落后。筛查指南长期以来一直建议将HPV检测与巴氏涂片检查相结合,随机临床试验表明,与单独进行巴氏涂片检查相比,这种检查的检出率更高,假阳性病例更少,死亡率也更低。但是,在宫颈癌发病率、发病率和死亡率高得不成比例的社区,HPV检测是有限的。

三维乳房x光检查是另一项进步,有条件的人更容易获得,尽管医生们表示,传统的乳房x光检查仍是所有患者的标准检查。这项技术将大量的二维扫描数字拼接成详细的3d图像,与传统的乳房x光检查相比,它可以检测出更多的癌症,假阳性更少。但这只是选择性的。根据发表在JAMA网络开放在美国,黑人和拉丁裔女性,以及那些受教育程度和收入较低的女性,都无法像白人女性、受过良好教育或收入较高的女性那样容易地获得3-D乳房x光检查。为这些病人服务的诊所根本没有必要的工具。黛安娜·迪克森-维默是一名乳房外科医生,也是德尔州里霍布海滩BeeBe乳房健康中心的负责人。她说:“(这种)设备更贵,而且不是到处都能买到。”18新利官网多久了

结构和文化障碍

自2010年通过《平价医疗法案》(Affordable Care Act)以来的十年里,获得医疗保险的美国人比以往任何时候都多。18新利官网多久了根据美国癌症协会的研究,扩大政府覆盖范围,通过减少许多自付费用,在使癌症筛查更加公平方面取得了长足进展。举个例子,一份报告癌症杂志在2020年7月发现,扩大了医疗补助的美国州PSA结果高的男性更少,这表明他们比生活在没有扩大医疗补助的州的人更早接受筛查。至少在这种情况下,保险似乎与更好的筛查结果直接相关。

杜克癌症研究所(Duke cancer Institute)的癌症流行病学家、社区拓展和参与副主任Tomi Akinyemiju说,解决成本问题是一个良好的开端。Akinyemiju探索了种族、民族、收入和获得医疗保健机会之间的相互联系,并为北卡罗来纳州的社区制定了外联战略。18新利官网多久了她说:“黑人、西班牙裔或拉丁裔社区的人不太可能接受他们有资格接受的筛查。”“负担能力…这是一个很大的原因,尤其是对少数族裔和低收入群体来说,但除了成本之外,还有其他非常重要的因素。”

Akinyemiju说,消除筛选差异需要解决结构性障碍。这包括知道最近的设施的位置,能够到达那里,并设置适合工作时间不灵活的人的工作时间。

教育风险因素,以及需要什么筛查和何时筛查,是另一个结构性问题。许多人缺乏基本的了解,也没有一个初级保健提供者来帮助告知他们。十多年前,当独立社区健康倡导者谭雅·韦弗(Tanya Weaver)开始为弗吉尼亚州朴茨18新利官网多久了茅斯(Portsmouth)得不到足够服务的黑人女性提供乳腺癌筛查时,许多人甚至不知道自己需要什么护理,也不知道应该联系谁获取信息。

韦弗说:“许多女性甚至不会念‘乳房x光检查’这个词,有些人把乳房x光检查和乳腺癌混淆了,因为没有人教育过她们。”“当市政府发放信息小册子时,它们都是针对朴茨茅斯较富裕地区的。”

Akinyemiju说,即使有人克服了这一切,与提供者的互动也很重要。“他们居高临下地对你说话吗?”他们是否用容易理解的语言解释事情?他们是否尊重地回答你的问题,并表现出对你的关心和关心?”她说,如果没有,那么患者就不太可能再来进行筛查。

这正是韦弗在和她一起工作的女性身上看到的。她在当地一家医院为她们安排了免费的乳房x光检查,从未想过她们会因为关心自己的健康而受到嘲笑。18新利官网多久了韦弗说:“许多妇女回来后心情沮丧,说她们再也不回去了,因为她们觉得那里不需要她们。”“他们无意中听到一个人说,‘他们总是拿着这些优惠券来这里免费做乳房x光检查。’”

今天,越来越多的医学、流行病学和社会学证据表明,癌症相关的差异与被称为健康的社会决定因素的广泛影响密切相关,这涉及到人们的生活和工作条件,这些条件影响着他们的健康风险和结果。18新利官网多久了临床医生和其他保健提供者也越来越认识到,帮助受影响最严重的人需要有重点和协调一致的社会行动。18新利官网多久了全国各地的学术机构和医疗保健系统正在建立多学科项目,18新利官网多久了优先考虑健康公平,以便最弱势的人群得到他们需要的癌症筛查检查。

其中一个项目在西北大学,福特就是在那里接受治疗的。西北医学院的HOPE项目(健康推广促进公平)对芝加哥地区的当地社区进行关于健18新利官网多久了康差异的教育,旨在增加健康结果的公平。在初级保健筛查期间,医生现在会定期与患者讨论他们的经济状况和社会状况。他们要求他们描述他们的生活条件,以便更好地理解和解决任何潜在的问题。福特现在是定期健康检查和自己的医疗倡导者的公开支持者,他与希望工程合作,帮助其18新利官网多久了他有类似情况的人。

今天,希望工程和其他项目正在寻找帮助缩小癌症公平差距的方法,包括筛查和其他方面。Schaeffer说,病人如果有良好的信息,受到尊重和友善的对待,有人帮助引导他们度过困惑的过程,就能做出更好的决定。他说:“通过开始确定这些不同的健康社会决定因素,我们可以影响这些因素,并发挥作用。”18新利官网多久了“继续取得进展仍有一线希望。”

本文是“创新:癌症早期检测,,这是一篇独立编辑的特别报道,由强生公司