2012年，凯蒂·里奇(Katie Rich)生下第三个孩子几天后，她的肋骨下开始感到剧痛。当她在产后检查时提出这个问题时，她的医生认为这可能是里奇的胆囊。结果，超声波检查显示她的肝脏上有一个一元钞票大小的斑点。她的医生告诉她，这可能是瘀伤。“你已经33岁了。不要担心这个，”她记得他说。
里奇没有时间去担心。她最大的孩子三岁，刚出生的孩子只有八周大。她说:“三个小孩让我们不知所措。”但她还是跟进了。活检显示结肠癌为ⅳ期。里奇在周五接到电话，整个周末都在哭。“我完全不敢相信，”她说。
这个诊断对她来说毫无意义。她家没有人得过结肠癌。里奇是一名运动员，他跑步、打排球。她怀孕期间都在锻炼。她确保饮食健康。18新利官网多久了她还很年轻。结肠癌甚至不在她的考虑范围之内。
像里奇这样的故事越来越普遍。尽管老年人的结直肠癌发病率有所下降，但年轻人的发病率却开始攀升。2010年，50岁以下的成年人患结肠癌的比例为5%，直肠癌的比例为9%。到2020年，这一比例分别增长到11%和15%。
这种增长的潜在原因仍然是一个谜，事实证明，这让该领域的人越来越沮丧。专家现在建议公众从45岁而不是50岁开始进行筛查，他们希望这是一种权宜之计，能够发现许多此类病例。但这并不是一个完美的解决方案。新的指南不会发现45岁以下人群中病例数量的增加，比如里奇。一些人担心，新符合条件的成年人的涌入可能会给系统带来压力，将资源转移到更年轻、更健康的人群，而不是服务不足人群中的老年人，他们本来就不太可能接受筛查。18新利官网多久了如果研究人员能够找出谁的风险最大，他们就可以针对这些人进行筛查。然而，事实证明，使越来越多的年轻人面临风险的一系列因素很难确定。
利率上升
癌症筛查的目的是在某人出现症状之前确定疾病。理由很简单:癌症在早期诊断时更容易治疗。尤其是结肠直肠癌筛查可以防止癌症的发生。在结肠镜检查中，医生用一个灵活的镜检查结肠，使他们能够进行活组织检查并切除癌前息肉。这些筛查已经导致了大肠癌发病率和死亡率的整体下降，以至于疾病的下降经常被吹捧为抗癌战争的进步。
但这一进步掩盖了一个令人不安的趋势。2008年，丽贝卡·西格尔陷入了数据的泥潭，她深陷在美国癌症协会最新发布的一份名为《癌症事实与数据》的报告中。西格尔是ACS的一名癌症流行病学家，他之前就做过这样的研究。当时的建议是，对于没有明显危险因素的成年人，应该从50岁开始进行筛查。她想知道，如果有人用一种稍微不同的方式来分解这些数字，转而研究50岁以下人群的发病率，会发生什么?
令她惊讶的是，分析显示结直肠癌的发病率正在上升。从1992年到2005年，20岁至49岁人群的总发病率在男性中每年增长1.5%，在女性中每年增长1.6%。(这一增长主要是由直肠癌引起的，男性直肠癌发病率每年上升3.5%，女性直肠癌发病率每年上升2.9%。)当她按种族分类时，数字更加明显:每年，白人男性的发病率增加了2.0%，白人女性增加了2.2%。在西班牙裔女性中没有统计上的显著变化，但她发现西班牙裔男性的增幅为每年2.7%。与老年人相比，这些年轻人的绝对风险很小，但西格尔发现这种趋势令人不安。
50岁以上年龄组发病率的下降表明，结直肠癌的发病率总体上呈下降趋势。但是，西格尔说:“在年轻群体中发生的事情实际上是被掩盖了的。”
西格尔在2009年公布了她的研究结果。“它引起了一点关注，”她说，但人们的反应褒贬不一。当时的共识是，筛查应该从50岁开始。一些人并不认为西格尔的结果令人担忧，而是认为这一增长可能是好消息，并将其归因于更多的年轻人接受筛查。
西格尔并不买账。她指出，如果这种增长是更多筛查的结果，那么医生就会发现更多的早期癌症，并看到这一年轻群体的死亡率下降。相反，在接下来的八年里，随着她收集到更多的数据，她发现更多的晚期诊断和死亡率以每年约1%的速度攀升。
2017年，随着大肠癌发病率上升的证据越来越多，美国癌症学会的指南发展小组开始重新评估其大肠癌筛查指南，调整模型以纳入年轻成年人中发病率上升的情况。当它将年龄降至45岁时，利大于弊。协会于次年更新了相应的建议。
这一举动“引起了不小的轰动”，纽约大学格罗斯曼医学院的胃肠病学家Aasma Shaukat说。当时，批评人士认为，结肠直肠癌影响的年轻人太少，不值得做出改变。即使在今天，70多岁的人被诊断出结肠癌的风险约为500分之一，而30岁出头的人被诊断出结肠癌的风险约为17500分之一。同样的批评人士说，没有足够的数据支持这样的建议转变。
一个难题尚未解决的
现在很明显，早发性结直肠癌的增加是真实存在的。在20岁至49岁的人群中，这一比例从1992年的1.2万人中约1人攀升至2015年的9300人中1人。加州大学洛杉矶分校的胃肠病学家Folasade P. May说:“这不仅仅是昙花一现。”一些群体受到的打击比其他群体更严重。这种上升趋势在白人、美国原住民和阿拉斯加原住民中最为明显。
几十年来，黑人在所有年龄段的结直肠癌发病率都较高。梅说:“我们仍然在黑人个体中看到早发性结直肠癌，但他们的发病率已经很高了。”这些群体的死亡率也是最高的。但她说，在50岁以下的成年人中，白人男性推动了这一增长。25年前，20岁至49岁的黑人结直肠癌发病率比同一年龄段的白人高40%。截至2016年，这两个群体是相同的:7000分之一。
究竟是什么因素导致了这种增长还不得而知，但它们显然在每一代人中都在增加。在美国，上世纪50年代出生的人结直肠癌的发病率最低，并从那时开始上升。如今41岁的人患结直肠癌的风险比1991年41岁的人高47%——在这30年间，每10万人中有10.6人患结直肠癌，而这一比例上升到了15.6人。换句话说，这种风险会随着下一代的成长而增加，并随着年龄的增长而传播，这就是所谓的出生队列效应。其他富裕国家也在经历类似的增长。西格尔和她的同事观察了世界范围内的发病率，发现在最近10年的可用数据中，其他8个国家的发病率趋势与美国类似，50岁以下人群的发病率上升，50岁及以上人群的发病率稳定或下降。只有三个国家的年轻人肥胖率有所下降:奥地利、意大利和立陶宛。其中两个国家，奥地利和意大利，开始对40多岁的平均风险成年人进行大肠癌筛查，而这正是导致大肠癌发病率下降的人群。
研究人员正在仔细检查常见的可疑因素——肥胖、久坐的生活方式、吸烟、饮酒、富含红肉和加工食品的饮食。一项研究表明，糖尿病可能起了一定作用。另一个发现与含糖饮料有关。但对里奇和其他许多人来说，这些解释并不符合事实。演员查德威克·博斯曼去年死于结肠癌，年仅43岁。他不是久坐不动的，”波士顿达纳-法伯癌症研究所早发性结直肠癌中心主任金米·吴说。“这反映了我们在中心看到的许多年轻患者的情况。”
一些研究人员推测，导致大多数肛门癌的人类乳头瘤病毒(HPV)可能解释了年轻人中结直肠癌发病率上升的部分原因。这将意味着预防其他hpv引起的癌症的疫苗可能具有保护作用。但到目前为止，大多数研究都无法确定两者之间的联系，还需要更多的研究来确认或排除这种联系。
由于出生队列效应对癌症的影响表明，在生命的早期，在童年或青年期，接触可能是至关重要的，一些人已经开始密切关注微生物群的变化。“我们知道，饮食和生活方式显著地塑造了我们的微生物群。它们还显著地塑造了我们的免疫系统，我们需要免疫系统来对抗癌症的发展。所以我们假设这是微生物组、饮食、生活方式和你的免疫系统之间的复杂相互作用，”吴恩达说。
几项病例对照研究表明，抗生素的使用可能是部分原因。这些药物可能会对肠道微生物群产生深远的影响，可能会对其进行调整，促进癌变。从1980年到1992年，广谱抗生素的处方几乎增加了两倍。在2021年欧洲医学肿瘤学会胃肠道癌症世界大会上提交的一项研究发现，抗生素的使用与早发和晚发结肠癌风险的增加有关。
一些人正在探索的另一种可能的解释是妊娠影响。休斯敦德克萨斯大学健康科学中心的流行病学家凯特琳·墨菲(Caitlin Murphy)和她的同事一直在研究产前暴露对结直肠18新利官网多久了癌风险的影响。在一项包含14500名母亲和她们的孩子的队列研究中，母亲的肥胖增加了孩子未来患结肠直肠癌的风险。怀孕期间的体重增加也会增加孩子的风险。
墨菲说，这可能是谜团的一部分，但肯定不是唯一的一部分。她说:“当我刚开始在这个领域工作时，我有点确信有确凿的证据。”“我了解得越多，就越意识到这不是真的。”要想使筛查达到最佳效果，就必须弄清楚各个部分是如何组合在一起的，以及谁的风险最大。
筛选的辩论
越来越多的人认为，在45岁开始结肠癌筛查的好处可能超过潜在的危害。美国胃肠病学学院、国家综合癌症网络以及现在的美国预防服务工作组都支持新的降低筛查年龄的方案。美国大肠癌多社会工作组正在更新其指南，它也采用了较低年龄的平均风险成年人。(建议有家族病史的人更早开始筛查。)
吴恩达说，将年龄降至45岁“确实是有意义的”。她说，因为一半的早期结直肠癌病例发生在40多岁的患者身上，“我们将在早期阶段发现更多的癌症。”至少有一项研究表明，这可能是真的，40多岁人群中结肠直肠癌的发病率可能比任何人想象的都要高。发表于2020年《美国医学会杂志》网络开放据报道，50岁的病例数比49岁的病例数有一个奇怪的增长。“这并不是因为49岁和50岁的人在生理上有什么不同，”科罗拉多大学安舒茨医学中心的胃肠病学家斯瓦蒂·g·帕特尔说，他没有参与这项研究。而是因为当人们开始接受筛查时，他们可能已经患了多年的癌症就被检测出来了。
新的筛查指南应该能帮助医生发现其中一些癌症。大多数50岁以下的成年人从未接受过结肠直肠癌筛查，寻求医疗护理的速度可能很慢。一项研究发现，50岁以上的患者从出现第一个症状到接受治疗需要一个月的时间。但对于50岁以下的人来说，平均延迟时间为217天。因为他们不属于筛查组，也没有将症状解释为潜在的问题，他们等待寻求治疗，或者，如果他们咨询了医生，他们的医生有时会将他们的症状归因于其他原因，如痔疮或瘘管。
一些研究人员认为，升到45岁为时过早。肖卡特说，如果你看看模型的结果，“风险收益比非常非常低。”筛查程序是昂贵的，结肠镜检查也不是没有风险。内镜会导致肠道出血甚至穿孔，这种情况每2500例中就会发生一次。此外，结肠镜检查几乎总是需要镇静，这可能有其自身的并发症。粪便测试可能会出现假阳性——比例高达13%——这会引起焦虑，并导致不必要的程序。
增加筛查不仅会对个人造成危害，还会对整个系统造成危害。将筛查年龄降低5岁意味着新增2100万人有资格接受筛查。随着2020年春季和秋季COVID病例激增，许多诊所在停止结肠镜检查后已经有了大量筛查积压。即使在有手术的地方，也有一些人因为害怕感染病毒而选择推迟手术。
现在胃肠病学家必须找到一种方法，既照顾COVID积压和40多岁的人。如果所有这些新成员都立即安排结肠镜检查，他们可能会让系统不堪重负，并导致可能有更迫切需求的老年患者等待更长的时间。在50岁以上的人群中，筛查依从性已经低于应有水平。根据墨菲2018年的研究，50岁出头的白人和黑人成年人中，约有50%接受了最新的筛查，而同龄的西班牙人和亚洲人只有约35%和32%接受筛查。肖卡特指出，40多岁的最健康、最富有的成年人——跑马拉松、吃羽衣18新利官网多久了甘蓝的高管——可能是最先接受检查的人。
也许有办法达到平衡。家庭粪便测试也可以检测出大肠癌，西格尔认为应该更广泛地采用这种方法。北加州Kaiser Permanente公司就是使用这种方法的一个系统，该系统每年都会向患者邮寄粪便免疫化学测试(简称fits)，如果他们的筛查没有更新的话。这些测试可以检测粪便中的血液，这可能是癌症或癌前息肉的迹象。只有结果为阳性的患者需要进行随访，通常需要进行结肠镜检查。自从凯撒在2006年启动该项目以来，在他们的系统中接受筛查的合格成年人的比例从40%增加到80%以上。相比之下，全国的筛查率略低于69%。更好的是，凯撒医院的病人中，结直肠癌的病例下降了26%，与结直肠癌相关的死亡下降了52%。
退伍军人健康管理局也采用了18新利官网多久了fit。当大流行来袭时，退伍军人医院停止了对患大肠癌风险平均的退伍军人进行结肠镜检查，而是开始为他们提供家庭粪便测试。
西格尔希望更多的医生为他们的病人提供粪便检查作为一种选择。“你不需要做结肠镜检查。你可以进行侵入性较小的检查。”她说。“大肠癌死亡率的降低与两者相当。”
一种新的检测方法，Cologuard，结合了FIT和指示癌症的DNA标记物。但是，尽管与FIT的74%相比，Cologuard一项检测可以检测到高达92%的癌症，但它的成本要高得多，产生的假阳性也更多。由于建议每三年而不是每年进行一次测试，因此随着时间的推移，准确度的差异可能可以忽略不计。
这两种测试都不能帮助还没有资格接受筛查的成年人。吴恩达说:“实际上，在20多岁和30多岁的人群中，增长速度最快。”结肠癌的发病率在20 - 29岁人群中每年增加2%，而在40 - 49岁人群中每年增加1.3%。在这些人群中，直肠癌发病率每年上升3.2%和2.3%。这就是为什么我们必须弄清楚为什么利率在上升。她说，如果研究人员能够确定那些风险最大的人群，“我们就可以对他们进行早期筛查，而不是降低他们的年龄。”
里奇不知道自己为什么这么年轻就得了结肠癌，也尽量不去想它。在被确诊后，她在周末大哭一场，“我再也没有回头，”她说。她把精力投入到未来的战斗中。在经历了8轮化疗，并失去了30%的结肠和70%的肝脏后，里奇在8年多的时间里一直没有患癌症。2015年，她和丈夫又生了一个孩子，取名为“希望”。癌症复发的几率很小，但里奇仍然有一个植入的泵，如果复发，医生可以用它直接向她的肝脏输送化疗药物。“这基本上是一种保险计划，”她说。
这篇文章是创新领域:癌症早期检测，这是一篇独立编辑的特别报道，由强生公司．
