年代当汉塔奎莱特·卡特-威廉姆斯第一次感到心中一阵奇怪的悸动时，她正在健身房的跑步机上。这位现年43岁的达拉斯居民说:“我记得我停下来想，‘这感觉不对’。”但她知道锻炼的重要性——她几乎每天都走路或跑步——所以她又开始锻炼并完成了锻炼。
退休会计师卡特-威廉姆斯说，她随后去看了一名医生，医生诊断她患有运动性心律失常，并告诉她要小心提高心率。她换了不同的锻炼方式。那是在2012年。在接下来的六年里，胸口痛等令人担忧的症状让她十几次去了急诊室。那里的医生每次都在没有诊断的情况下把她送回家，也没有办法防止这种情况再次发生。2018年6月，挥之不去的背痛、胃痛和恶心让卡特-威廉姆斯以为自己得了流感。她在家里工作，打算早点睡觉，而不是再去一次医院。当她上大学的女儿走进房间时，她刚打完一个电话。卡特-威廉姆斯转身要说话，一种奇怪的疼痛从她的左侧下巴和颈部袭来。“我以前从未有过这样的感觉，”她说。
她女儿开车送她去了医院。就在他们等待被发现的时候，卡特-威廉姆斯开始呕吐。一种强烈的压力，“就像有人踩在我的胸口上”，压倒了她。有人递给她一粒药丸，让她放进嘴里。然后她的心开始狂跳。她记得医院工作人员在她的腹部打了一针，并给她开了其他药物。不久，一位棕色皮肤的医生走进了房间。他弯下腰，握住她的手说:“我不想吓到你，但你心脏病发作了。”
在这位专家离开后，她自己的心脏病专家，也就是医院的住院医生，接管了她的护理工作。几天后，她出院了，没有服用任何药物以防止再次发生事故——这与通常的临床建议相反。事实证明，这种情况并不罕见。纽约市西奈山伊坎医学院的心脏病专家罗克珊娜·梅兰说:“不幸的是，基于指导方针的治疗方法并不是统一适用于所有患者。”“妇女和代表性不足的少数群体较少接受指导方针指导的医疗和介入治疗。”
9个月后，40岁的卡特-威廉姆斯中风了。
作为一名黑人女性，卡特-威廉姆斯患心脏病的风险很高。尽管如此，她也是最可能在筛查测试中被忽视或被认为与心脏无关的症状忽略的患者之一。过时的想法认为，暴饮暴食或久坐不动的生活方式是主要的风险因素。但歧视也是致命的:在美国和世界各地，经历过性别、种族、社会经济或其他歧视的人患心脏病和死于心脏病的可能性要大得多。
在过去的半个世纪里，人们对心脏病的认识有了极大的发展。在20世纪40年代，美国大约一半的死亡是由心脏病造成的。这一流行病引发了大量研究，最终产生了具有里程碑意义的、挽救生命的发现。例如，研究人员发现，缺乏运动、吸烟、饮酒以及富含脂肪或盐的饮食会增加一个人患心脏病的风险。他们发现了糖尿病和高脂水平是如何增加心脏病发作或中风的几率的，并设计了药物来避免这些危险。尽管采取了这些措施，但对于那些被送进急诊室的人来说，球囊导管、支架或人工瓣膜等外科手术的进步降低了心脏病发作的致命性。
随着时间的推移，死亡率下降了——至少在工业国家的高收入、多数社区是这样。但随着对心血管疾病风险的研究采用了更加全球化的方法，心脏病再次成为全球第一大杀手。这些新的研究表明，无论一个人住在哪里或其社会经济地位如何，都是相同的风险因素导致了心脏病发作。不同的是，现在大约80%的心脏病患者生活在低收入和中等收入国家。
伦敦大学学院的心脏病学家Amitava Banerjee说:“在很长一段时间里，我们没有将中低收入国家的人包括在内的高质量心血管疾病研究。”在美国，研究主要集中在高收入社区。在世界其他地方，人们更关注的是东西方国家之间的差异，而不是它们的相似之处——班纳吉说，这源于“医学上的殖民主义历史”，其目的是为外国人服务，而不是为当地社区服务。
现在，研究人员专注于弥合这些差距。它们表明，在各个层面上，减轻心脏病负担的进展不太可能惠及或帮助那些遭受歧视的人。长期存在的偏见导致对历史上处于边缘地位的社区的医疗服务很少，或者即使有，也不太有用。这些人不仅面临准入障碍，而且往往还受到空气和水污染等风险因素的不成比例的拖累。
心脏病的生物学是普遍的。降低心脏病发作风险的检测、药物和其他干预措施在世界各地都是一样的。尽管有这个共同的基础，解决问题的方案大多是在有限的西方背景下开发的。它们没有考虑到可能使世界其他地区无法获得诊断、预防医学和治疗的社会环境。埃默里大学(Emory University)的社会流行病学家希瓦尼•帕特尔(Shivani Patel)表示:“我们不能只把在高收入国家发现的东西搬到其他国家，然后假设它在低收入国家也能起作用。”“有一些强大的社会影响需要被纳入风险因素。”
被忽视和代表性不足
1947年，美国公共卫生局(现在的国家卫生研究院18新利官网多久了)发起了一项研究，追踪马萨诸塞州弗雷明汉镇居民的健康和生活习惯。然后观察这些因素与心脏健康的关系。18新利官网多久了多亏了弗雷明汉心脏研究(Framingham Heart study)和其他在美国和欧洲开展的研究，临床医生现在确切地知道了心脏病是如何开始、恶化和死亡的。在很大程度上，他们知道如何阻止它。
1990年，弗雷明汉研究中心的前主任威廉·坎内尔(William Kannel)在一次演讲中报告说，该研究将心脏病与“以不正确的饮食、久坐不动的生活方式、无节制的体重增加和吸烟为代表的生活方式”联系起来。因此，人们可以通过改变生活方式来改善心脏健康。18新利官网多久了世界各地的公共18新利官网多久了卫生运动传播了这一信息。在美国，美国心脏协会(American Heart Association)发起了一项名为“生活的简单7点”(Life’s Simple 7)的运动，定义了可以降低心血管风险的7件事，如吸烟、饮食和体育锻炼。
尽管名字如此，但这些措施一点也不简单。吃更健康的食物和锻炼身体的建议有强有18新利官网多久了力的依据，但它没有考虑到世界各地的人，他们的生活与波士顿郊区的白人、富裕居民完全不同。明尼苏达州梅奥诊所的心脏病专家LaPrincess Brewer说:“目前的建议是不够的，因为缺乏对健康的社会决定因素和结构驱动因素的关注”，这些因素会影响一个人的健康行为。18新利官网多久了“不幸的是，《简单人生7》并不一定是在(适当的)社会文化背景下发布的。”
考虑运动。即使可行，它本身也不足以确保心脏健康。18新利官网多久了卡特-威廉姆斯知道锻炼很重要，尤其是因为她的工作需要大量的伏案工作时间。但跑步机的习惯并不足以防止她的心脏病发作。对另一些人来说，走出门都是一个困难的要求。缺乏安全的运动空间、烟雾弥漫的空气或女性独自行走的文化障碍常常阻碍或阻止身体活动。帕特尔以印度为例，在那里，持续的肤色歧视迫使女性，尤其是青春期的女孩，呆在室内(因此较少活动)，以防止皮肤被太阳晒黑。
南非医学研究委员会的内科医生和研究员Andre Pascal Kengne说，其他时候建议锻炼简直是荒谬的。他指出，在南非的农村地区，有患心脏病风险的人往往从事体力劳动，使有计划的锻炼成为多余的:“想想一个农民每天花6到8个小时在农场工作，”他说。“如果你在会诊时告诉他锻炼，你期望达到什么效果?”
西方的饮食建议也没有考虑到不同文化的饮食差异。公共活动中所描述的所谓心脏健康食18新利官网多久了品反映了工业化国家的一小部分标准，而排除了世界上大多数烹饪传统，包括美国。公共活动旨在提高人们的意识，但布鲁尔指出，对大多数人来说，问题不是缺乏了解或知识。
将意识转化为习惯的改变受到许多因素的阻碍:缺乏与文化相关的指导方针、经济不安全或无法获得负担得起的、有营养的食物。布鲁尔说:“无论是他们有能力把食物放在餐桌上，还是缺乏购买健康食品的渠道，”社区成员都意识到他们面临这些问题。18新利官网多久了她说，问题在于，考虑到他们的经济或社会环境，他们发现很难按照饮食或锻炼的建议行事。
在世界各地，社会经济地位低的人或生活在食物沙漠中的人最可能拥有高钠和饱和脂肪、低新鲜农产品的饮食。一项对195个国家的研究发表在《柳叶刀》在美国，研究人员发现，这类饮食仍然是心脏病的主要原因。人们这样吃是出于需要，而不是选择。“事实是，无论你在哪里，最便宜的饮食方式往往是最不健康的，”班纳吉说。18新利官网多久了在全世界范围内，高度加工的食品已经变得更加普遍和容易获得——比新鲜水果和蔬菜更常见——至少部分原因是补贴经常使垃圾食品更便宜，即使是在最贫穷的社区。
在许多低收入和中等收入国家，肥胖和糖尿病发病率最初在城市地区上升最快。帕特尔说，现在农村地区的肥胖率也在上升。这些不断变化的趋势可能会导致更多的心脏病病例，这意味着这种疾病已经完全超越了富裕或与城市生活相关的久坐生活方式所导致的疾病。
帕特尔在印度西部古吉拉特邦的朱纳莫兹达村生活了几年，现在专注于了解全国各地社区的心脏病风险因素。朱纳·莫兹达的大多数居民都是原住民，是部落社区的成员。帕特尔说:“高血压发病率最高的是这些土著社区，他们通常是最贫穷的。
伊什瓦尔·瓦萨瓦(Ishwar Vasava)是一名农民和社会活动家，他一生都住在朱纳·莫兹达。他说，他注意到这些年人们的饮食发生了变化:茶里加了更多的糖，传统的谷物换成了米饭，甜点和油炸食品现在成了日常生活的一部分。Vasava说，饮酒也是一个问题，尤其是在邻近工业城镇工作多年后回到村里的年轻男子。他说:“我已经看不出我们在农村的生活和在城市的生活有什么不同了。”
无论在城市还是农村，简单地告诉人们要吃得更好、少喝酒，都不太可能解决心血管疾病发病率上升的问题。华盛顿大学的流行病学家乔尔·考夫曼(Joel Kaufman)说:“我们告诉大家，人们可以自己改变风险。”“但人们无法像我们想象的那样改变自己的饮食和生活方式。”
有偏见的好处
在高收入国家，以生活方式为基础的改变显然有助于降低心脏病发病率:禁烟令、提高认识运动和其他限制烟草使用的政策为减少心血管疾病死亡做出了巨大贡献。更好的筛查测试和处方药等技术进步也是如此。治疗糖尿病、高血压、高胆固醇和其他疾病的药物已被证明非常有效，它们现已被列入世界卫生组织所有国家的基本药物清单。18新利官网多久了
不幸的是，最常用于开这些药的血液测试并不是对每个人都一样有效，因为它们是使用来自欧洲血统男性的数据开发的。糖尿病的糖化血红蛋白检测(如果不治疗，是心脏病发作的一个风险因素)对贫血或不超重的亚洲或非洲人后裔不起作用。美国国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所的内分泌学研究员安妮·萨姆纳(Anne Sumner)说，最常用的胆固醇和甘油三酯评估方法在评估美国黑人个体的风险时效果并不好。即使测试结果显示甘油三酯水平正常，美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control And Prevention)的统计数据也显示，黑人患高血压的比例高于白人、西班牙裔或亚裔群体。“18新利官网多久了健康差异不仅仅与无法获得医疗服务有关。你还必须有机会使用正确的筛查工具。”
准确地说，不准确的筛查工具造成了多少危害是很难确定的。在心脏病发作后不久，卡特-威廉姆斯查阅了她的旧医疗记录，发现一些数字被突出显示为异常。当她向医生询问结果时，她说，“他们真的不能给我一个解释，只能说‘还没有高到让我们担心的程度。’”10个月后，她中风后才开始服用胆固醇药物。
即使检测结果是准确的，治疗障碍仍然存在，特别是在低收入和中等收入国家。事实可能证明，对于一些人来说，去诊所看病几乎是不可能的，比如那些终日从事体力劳动的农民。南非医学研究委员会的Kengne说，在南非，有补贴的医疗18新利官网多久了保健确保了许多诊所的病人不用为预防性药物付费。“如果他们能去诊所，药物是免费的，”他说。“但到那里的交通成本”是个问题。
在许多低收入和中等收入国家，药物的费用及其可获得性阻碍了获得药物的机会。在2020年对21个国家的研究中发表在英国医学杂志全球健康18新利官网多久了在美国，研究人员认为，无法获得必要的药物与心脏病导致残疾和死亡的更高几率有关。在高收入国家和低收入和中等收入国家，只有大约50%至60%的人口能够获得治疗糖尿病或高血压的药物。在后一种情况下，一个月的名牌药通常要花6天的工资，而仿制药只需要两天的工资。“人们给我的停药最常见的原因是经济问题，”印度科钦市阿姆里塔医学科学与研究中心的心脏病学家Jaideep Menon说。“另一个原因是他们附近的药店买不到这些药。”
梅农说，性别、年龄、种姓和社会经济地位都决定了谁能得到护理。基于这些因素的歧视导致研究人员所说的“社会剥夺”:限制一个人获得保健的能力。18新利官网多久了
这种偏见并不局限于低收入国家。在高收入国家，它们也常常阻碍人们获得高质量的医疗服务，特别是如果有人是黑人或女性。西奈山心脏病学家迈赫兰说，“我们开始看到性别差异和女性心脏病发病率增加的地方”是在她们遭受歧视的地方。“这包括在美国，在这里，基于收入、教育和其他因素对他们的歧视。”
患有心脏疾病的妇女不太可能被注意到或得到及时的护理。心脏病和中风导致35%的女性死亡，但她们的症状与男性不同，调查显示，医生在诊断女性心脏病发作方面不如诊断男性有信心。他们更有可能将女性心脏病发作的症状归因于胃部不适或心理健康问题。18新利官网多久了而女性，尤其是年轻的黑人女性，更不可能接受治疗，无论是预防治疗还是已经发生心脏病的治疗。
就卡特-威廉姆斯而言，即使在她被诊断出心血管问题后，她也被告知没有任何问题，“不要为工作感到压力过大”，她说。她从未接受过血管阻塞的检查，而血管阻塞会增加心脏病发作的几率。尽管她有心脏病家族史，早期血液测试显示胆固醇水平高，血压升高，但她没有服用处方药。
第一次住院九个月后，卡特-威廉姆斯在工作时晕倒，无法走路，也记不起自己的名字。这次医院医生怀疑是癫痫发作。卡特-威廉姆斯和她的丈夫并不信服。她出院后，这对夫妇找了一位新的神经学家，一位黑人女性，诊断她中风了。
中风使卡特-威廉姆斯无法行走，也无法继续工作。她在42岁时提前退休。虽然她正在康复中，但她也采取了一些措施来减少遭受歧视的可能性。她说，在八年的误诊之后，“我解雇了所有长得不像我的医生。”她说，她的新护理团队要么是黑人，要么是其他少数群体的成员。“我希望人们能够理解其中的偏见。”
地面的现实
不平等之所以持续存在，是因为它有很多根源:无意识和有意识的偏见，几个世纪以来将有色人种边缘化的种族主义，迫使那些手段和权力最低的人进入污染最严重的环境的历史。
对于世界各地的有色人种或社会经济地位较低的人来说，这一遗产仍然是现实。对健康的社会决定因素的研究落后于糖尿病和高血压药物开发的进展。18新利官网多久了从1988年开始，也就是弗雷明汉研究开始40年后，研究人员发起了三次类似的努力，以了解黑人、西班牙裔和印第安人社区心脏病的高发率。多年来，这些研究和其他研究已经开始揭示歧视作为疾病风险因素的重要性。2017年的一项研究美国医学会内科杂志发现住在种族隔离更严重的社区的黑人患高血压的几率更高。当他们搬到隔离程度较低的社区时，他们的血压有所改善。
“种族隔离很好地代表了我们在想到结构性种族主义时想到的很多东西，包括教育、收入潜力和财富，”领导这项研究的西北大学(Northwestern University)社会流行病学家基亚里·克肖(Kiarri Kershaw)说。其他研究也证实了歧视的冲击。在巴西、美国和其他国家进行的研究表明，那些每天都遭受歧视的人，比如在升职时被拒绝或被邻居骚扰，往往患高血压的几率更高。这些社会经验叠加在加剧不平等的长期法规和政策之上。住房方面的歧视性做法以及高速公路、矿山或工厂的发展通常导致低收入社区或边缘社区承受空气和水污染的影响。
食品政策也同样存在偏见。许多国家的政府对精加工食品如精制糖或油的销售征收较低的税。接受政府补贴的人通常比较贫穷，他们更有可能消费这类产品。他们也不太可能负担得起高血压或糖尿病等慢性疾病的药物，而这些疾病是由过量食用这些食物引起的。用于改善这些心脏病前兆的医疗保健的资金未能跟上病例激增的速度，部分原因是传染病的负担尚未减轻。
改变加剧心脏病的社会和政治体系是一个复杂而笨拙的过程。全球政策继续将经济发展置于世界上最脆弱社区的健康之上。18新利官网多久了梅农说，这意味着“边缘群体往往在所有方面都处于劣势。”
本文是“创新:卫生公平18新利官网多久了，这是一篇独立编辑的特别报道，得到了来自武田制药．
*编者注(5/20/22):本段在发布后进行了编辑，以更新Shivani Patel在印度的工作描述。
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