这一切都始于一声咳嗽。三年前,一名35岁左右的苏格兰妇女特雷西·麦克尼文(Tracey McNiven)患上了严重的胸部感染,导致她持续咳嗽,即使服用药物后也无法缓解。几个月后,奇怪的症状开始出现。麦克尼文注意到她的双腿开始麻木,她开始觉得自己无法控制自己的动作。当她走路的时候,她觉得自己就像一个牵线木偶,被别人牵着走。在两个星期的过程中,奇怪的感觉丧失逐渐恶化。后来,一天晚上在家里,麦克尼文的双腿瘫倒在她的身下。“我躺在那里,感觉无法呼吸,”她回忆说。“我的腰部以下感觉不到了。”麦克尼文的母亲急忙把她送到医院,她在那里待了半年多。

在医院的头几个星期里,麦克尼文忍受了医生们为找出她症状的原因而进行的一系列检查。他们认为,这可能是一种进行性神经退行性疾病,如运动神经元疾病。或者是多发性硬化症,一种身体自身免疫细胞攻击神经系统的疾病。然而,令人困惑的是,大脑扫描、血液测试、脊椎抽液和其他一切都恢复正常。

麦克尼文的困境并不少见。根据迄今为止对神经病学诊所最全面的评估之一,大约有三分之一的患者有神经症状,这些症状被认为是部分或完全无法解释的。这些疾病可能包括震颤、癫痫、失明、失聪、疼痛、瘫痪和昏迷,几乎可以与任何神经疾病的症状相媲美。在一些患者中,这种并发症可能持续数年甚至数十年;有些人需要轮椅或无法下床。尽管女性比男性更经常被诊断出患有这种看似无法解释的疾病,但这种疾病在任何人身上都能发现,而且会伴随人的一生。

几代科学家试图了解这些奇怪的条件,这些条件已经历来过多样化的名称,如歇斯底里,转化症或心理疾病。然而,这些标签长期以来对许多研究人员在精神病学和神经病学的界面处视为复杂疾病的特定解释。有些今天仍在使用中,但这些条件的最新名称功能性神经障碍(FND)是故意中立的,简单地表示神经系统的运作中的问题。

FND的患者长期以来一直在努力获得充分的护理。他们被指责假设或想象症状,痛苦但往往毫不犹豫地探讨了儿童创伤,并被医生解雇了,他们不知道如何根据所有通常的测试治疗某人,似乎是健康的。18新利官网多久了“对于许多人来说,医生们低估了这些疾病的患病率和它所需的人类收费,”一位专门从西北大学的Feinberg医学院运动障碍的神经病学家Kathrin Lafaver说。“这些人在神经病学和精神病学的领域之间真正堕落了[在差距]。”

然而,在过去的十年中,使用诸如功能磁共振成像(FMRI)的技术,研究人员已经开始了解这种神秘疾病的患者大脑中发生的事情。通过应用大脑如何运作的新模型,他们获得了更好地了解如何出现条件以及如何治疗。

神秘的疾病

3000多年前,赫梯人的国王穆尔西里二世遭遇了一场可怕的雷雨。这段经历让他暂时出现了语言障碍,但几年后他又出现了,因为这件事让女王从噩梦中醒来。他的臣民将国王的奇怪疾病归咎于风暴之神的愤怒,风暴之神是古代文明中最重要的神之一。当现代学者重新查阅详细记载这一事件的文献时,他们将其解释为功能性失音(不能说话)。

就像赫梯人一样,历史上的人们都求助于超自然神祇、巫术和恶魔附体来解释今天可能被诊断为findd的疾病。根据一些历史解释,第一个科学试图占他们出现在公元前400年,当希腊医生希波克拉底、创造了“歇斯底里”这个词来描述疾病的广泛收集,其中瘫痪,头痛、头晕和痛苦,相信他们造成的子宫(呼吸日,希腊语)徘徊在身体上。

FND患者脑图
信贷:身体科学;资料来源:“功能性神经障碍的情绪加工:苏珊娜·普希等综述,生物心科学模式和研究议程”,中国神经学,神经外科和精神病学杂志,卷。90;2019

歇斯底里症在19世纪达到鼎盛时期,从子宫转移到大脑。让-马丁·夏科特(Jean-Martin Charcot)是研究这种疾病的医生之一,他被许多人视为“神经学之父”。在巴黎Salpêtrière医院,他煞费苦心地详细描述了歇斯底里症患者的症状,并在他们死后对他们的大脑进行了尸检。尽管Charcot无法在这些受试者中识别出任何结构失常,但他确信他所看到的损伤与大脑中不可观察到的波动变化有关,他称之为“动态或功能性病变”。

沙可还发现,与普遍看法相反,男性歇斯底里症并不罕见;相反,它常常没有被发现。例如,他强调说,一家国家铁路公司的工人似乎是在轻微身体伤害后才出现歇斯底里的情况。他的作品普及了对歇斯底里症的研究,启发了包括约瑟夫·巴宾斯基(Joseph Babinski)、皮埃尔·珍妮特(Pierre Janet)和西格蒙德·弗洛伊德(Sigmund Freud)在内的几位研究人员也对其进行了研究。

然而,与Charcot不同,这些人认为这种病症作为心灵的疾病而不是大脑。弗洛伊德提出它在受儿童虐待或其他令人不安事件的压抑创伤或其他令人不安事件中转化为身体症状;因此,他称它为转换障碍。该观点和标签将疾病的紊乱从神经内科领域粘合到精神病学的境地,并成为20世纪大部分地区的教条。也许巧合,随着弗洛伊德对几十年来褪色的精神病学的影响,表明转换障碍的病例 - 到一些人认为它是维多利亚时代的疾病。

一个世纪后,新一代的研究人员将注意力转向了这种情况。对患者的仔细观察表明,尽管20世纪后半期的诊断有所下降,但这些疾病并没有消失。新的研究表明,这种情况既包括神经病学也包括精神病学。2013年,一些医生担心“转换障碍”这个词不是病人和被广泛接受的可能错误地指出心理学作为条件的专属司机,游说的变化曾经作为另一种疾病的名称包括在第五版的精神障碍的诊断和统计手册(DSM-5)

Telltale标志

在2月份的一个凉爽,阳光明​​媚的下午,我注意到爱丁堡大学的神经科学家Jon Stone咨询了Anne Rowling再生神经病学诊所的首次患者,他的团队专注于诊断和治疗FND。当症状开始时,何时何地,地点以及如何开始,石头仔细听取。他收集了有关其医疗和个人历史的详细信息,并进行了神经系统检查。然后,像侦探一样,他一起拼凑这些细节以进行诊断。

近年来,FND已经从诊断到排除的诊断 - 一个标签医生,为患者保留,其条件藐视所有其他解释 - 识别明显的迹象和症状之后。这些类似于其他神经系统疾病,但具有可识别的差异。一个例子是胡佛的标志,其中当患者的注意力指示在其他地方时,肢体中的弱点被暂时纠正。另一个是震颤夹带:当被要求在常规节奏开始摇动另一个手臂的功能性震颤的患者时,受影响的手将开始摇动与另一个人一样的节奏。这种效果不会发生在帕金森病如帕金森病的神经变性病症中。功能性癫痫发作的清晰迹象包括紧密闭上眼睛,快速呼吸和摇动,持续几分钟 - 在癫痫发作期间很少见到。

医生们早在几十年前就知道这些迹象了——比如,医生查尔斯·富兰克林·胡佛(Charles Franklin Hoover)在19世纪就观察到了胡佛的症状。斯通解释说,在过去,医生会对病人隐瞒这种迹象。但他向病人展示它们,以帮助他们了解自己的病情,并指出,越来越多的医生开始从事这一业务。看到这样的线索可以帮助理解斯通喜欢描述为大脑中“软件问题,而不是硬件问题”的情况。

20世纪90年代初,斯通作为一名初级医生第一次接触到这些疾病。他发现自己被他们迷住了。在口吃的情况下长大意味着他经历了无法控制自己身体的经历。他对FND患者的治疗方式感到不安,他更喜欢把这种情况称为FND。医学专业人士的普遍看法是,这些症状并不真实——至少不像多发性硬化症或中风那样真实。许多医生担心,他们要么不能识别病人疾病的真正原因,要么会被一些伪造症状的人所愚弄。结果,患有新发神经系统疾病的患者没有得到与那些所谓的器质性神经系统疾病患者相同水平的同情、关注或护理。

石头决定挖掘更深。在爱丁堡大学的博士学位期间,他遇到了艾伦卡森,他正在培训成为精神科医生并分享他的兴趣。2002年,该货币对通过在15个月内遵循苏格兰的四个神经学中心的推荐来评估问题的规模。他们的考试,其中包括超过3,700名患者,透露,1144例——接近三分之一——出现了部分或完全医学上无法解释的神经症状。在这些人中,只有4人在首次会诊18个月后被诊断出患有另一种神经系统疾病。这项工作证明了这些疾病是多么普遍。

最终,Stone和Carson与美国国家神经疾病和中风研究所的神经学家Mark Hallett合作,Mark Hallett也在这一领域取得了长足的进步。除了进行自己的研究,哈雷特已经开始动员一组科学家和医生,他们可以为findd的研究作出贡献。这个社区逐渐从一个小型研讨会上的几十名参与者发展成为一个成熟的FND社会,该组织由哈利特、卡森和斯通创立,于2019年成立。

预测变得了尴尬

麦克尼文因患新冠肺炎住院一年后,被转介给了一位心理医生。起初,她认为自己不需要去那里——她的症状在物理治疗后有所改善。然而,经过几次心理治疗后,麦克尼文有了一个惊人的发现:她阻断了童年时期某些关键事件的记忆。在这些被遗忘的经历中,有一个家庭朋友多年的身体虐待。

虽然她最初不愿意考虑心理因素在她的疾病中所起的作用,但麦克尼文现在说,她认为心理因素确实起了作用。“我不认为事情就这么简单,”她告诉我。“但它确实有很大的影响。”如今,许多研究findd的人会同意这种说法——但也要注意。不像佛洛伊德,他关注的是被压抑的创伤的作用,研究人员现在认识到有无数的因素与这种情况有关。这些因素包括诱发因素,如童年时期的不良经历、以前的身体伤害或情绪和焦虑症;如身体受伤或生活中有压力的事件;还有维持因素,比如缺乏获得适当治疗的途径,或者病人对病情的反应和信念。思考FND的主要框架,即所谓的生物心理社会模型,考虑了所有这些因素。

到目前为止,还没有一个被广泛接受的解释来解释这些影响是如何结合在一起形成FND的,但是一些科学家提出,这种疾病可能涉及大脑最基本的功能之一:预测处理。伦敦大学学院(University College London)的神经学家卡尔·弗里斯顿(Karl Friston)支持预测处理,认为大脑通过比较感觉器官产生的数据和根据以往经验建立的内部模型,不断做出和评估预测。当推论与现实不匹配时,大脑要么更新现有的模型,要么向身体发送命令,让其按照我们的预期行事。例如,如果你想走路,但你的腿不动,大脑会产生一个预测错误,如果你移动那条腿,就可以解决这个错误。弗里斯顿和其他人提出,以这种方式,预测是大脑所做的一切事情的基础,从感知到运动再到决策。

伦敦圣乔治大学医院的神经学家马克·爱德华兹和他的同事们表明,在FND中,这种预测机制出现了问题,因此患者对自己的身体应该如何感觉或功能产生了不正常的推断。爱德华兹认为,造成这种异常现象的最大原因之一是过度关注自己的身体。这种高度关注可以归因于多种因素,包括现有的身体疾病、情绪和焦虑障碍,或童年虐待。当一个人经历了触发事件,比如肢体受伤或恐慌症发作,这种高度的注意力可能会促使大脑对身体做出改变的预测。在某些情况下,过去的经历,比如接触家庭疾病,也可能有助于形成这些期望。

考虑一个落下并严重扭伤腿的人,导致在该肢体中暂时失去流动性。在大多数人中,大脑预测受伤的腿部的移动能力将会更新一旦移动性回报就会更新。然而,这个人对轻度焦虑的倾向,可以放大他们向身体支付的潜意识的水平,并且自父母突然死亡以来对健康事件敏感。18新利官网多久了这些易感因素放大与伤害相关的感觉;结果,即使在肢体恢复其功能后,固定腿的内部模型仍然存在,导致功能瘫痪。(在某种程度上,这与经历幻影肢体综合征的人类发生的事情相反。这些人无法更新当缺少肢体中的预期感觉时未能使用实际的感官反馈时发生预测错误。)

在FND患者中改变预测性处理的假设现在已经在少数实验中进行了测试。在2014年的研究中,例如,爱德华兹和他的团队使用了任务被称为力匹配,其中机器人装置按下手指和人们用自己的手匹配力。18新利官网多久了健康的人倾向于高估自己手所需的力量,因为大脑的期望“取消”某些力量(类似的解释适用于为什么不能自己发痒)。另一方面,使用FND的人异常准确,表明内部预测系统运行不同。即便如此,需要更多的证据来证明这种机制为这种机制提供了正确和充分的解释。

探索大脑

与Charcot一样,CND的当代调查人员已经检查了患者的大脑,以找到与病情相关的变化。然而,现代科学家不再需要等待对他们的主题的头骨进行尸检。使用FMRI等技术已经开始揭示有关FND的个人大脑的确实存在差异。“我们开始识别Charcot正在寻找的动态病变,”马萨诸塞综合医院的神经科医院精神科医生David Perez说。

通过功能磁共振成像,研究人员发现了不同的活动模式与那些被要求模仿相同症状的人相比,发现新发神经递质症患者的大脑区域,如与控制力相关的颞顶叶交界处。这些发现有助于证实,与人为障碍(一种被称为孟乔森综合症的严重形式)等患者故意表现出其他疾病的情况不同,find nd患者的症状是无法控制的。

神经影像学的另一项重要发现是,患有findnd的人的运动控制区域和参与情绪处理的两个大脑网络之间的连接增强了:显著性网络负责发现并关注值得注意的信息,边缘网络是控制情绪的主要系统之一。例如,在2010年的一项研究中,Hallett的小组报道杏仁核是边缘系统的关键区域,它与辅助运动区(负责启动运动的准备)之间的联系加强了。其他人,如Perez,显示了运动区域和突出网络区域之间的超连接,如岛叶和前扣带。佩雷斯解释说,这些观察结果表明,至少在一部分患有findd的人群中,情绪回路可能劫持了运动系统。

Perez的团队还发现一些风险因素可以映射到这些电路上。在今年发布的一项研究中,他的小组报道了运动区与大脑边缘区和突出区耦合的程度与儿童时期遭受身体虐待的程度呈正相关。然而,Perez强调,这可能只与有创伤的患者相关:在他的研究中,相当大比例的患者没有报告任何童年身体虐待。不过,他指出,这些发现指出了创伤等风险因素是如何改变患find - nd患者的大脑回路的。

科学家们也在研究压力等因素如何改变FND的大脑回路。伯尔尼大学(University of Bern)的神经学家塞尔玛·艾贝克(Selma Aybek)说,虽然不是所有的患者都有创伤或压力史,但他们的生理应激反应可能存在差异。她的团体已经发现了与健康的个体相比,发现新疾病的患18新利官网多久了者有更高水平的应激标志物皮质醇和淀粉酶,并且在参与压力任务后报告更有压力。在这些发现的基础上,她的团队正在使用神经成像技术来检查FND患者大脑中与压力相关的区域和与机构相关的区域之间是否存在联系。

因此,一幅关于find患者的病理生理学的图片正在缓慢地出现。但大部分的研究都是在有运动症状的病人身上进行的,这意味着诸如视力改变之类的感觉症状还有待研究。剑桥大学(University of Cambridge)神经精神病学家瓦莱丽·冯(Valerie Voon)说,许多此类研究的样本量都很小,因此研究结果还需要在更大规模的试验中得到验证。冯曾与哈雷特合作过几个开创性的项目。这些神经影像的发现如何符合预测处理模型仍然是一个悬而未决的问题。佩雷斯指出,到目前为止,许多被识别的区域可能是改变预测产生的电路,这是可信的。

一个更光明的未来

在夏天在她的第二年在苏格兰教师学院后,一个名叫rachael troup的19岁女性被赶到了医院,似乎是一个中风。然而,脑部扫描表明,她没有中风,并对其他神经疾病的测试重新恢复正常。最终诊断了FND。但当她开始治疗时,它令人难以忍受。她的医生和她的物理治疗师似乎都不知道如何对待她的病情,以及他们让她做的练习比他们的伤害更多。“我不断痛苦,”她说。

几个月后,特鲁普决定停止物理治疗。当时,她的整个右侧身体几乎不能正常工作,她需要借助轮椅才能行动。然而,在因类似中风的攻击而多次住院后,特鲁普遇到了斯通的团队,并得到了fnd量身定制的治疗。它涉及一种物理疗法,采用分散注意力等技术,将注意力的焦点从患肢转移,同时进行锻炼,以帮助恢复正常控制。

对于FND患者来说,将注意力从患肢转移到其他部位通常是物理治疗的关键部分,因为正如Edwards的预测处理模型所指出的,注意力对症状的产生至关重要。当注意力分散到其他地方时,大脑对运动的异常预期就无法保持。Stone和他的同事正在英国范围内进行一项随机对照临床试验,测试功能性运动障碍(FND影响运动的一个子集)的这种特殊物理疗法。除了再训练运动之外,治疗还包括教育患者这些症状是如何出现的,以及可能造成这些症状的生理和心理因素。

为了扩大手足口病的干预手段,研究人员还在测试其他替代方法。另一个有300多名患者的大型临床试验评估疗效认知行为疗法(CBT)——一种以目标为导向的干预,专注于改变思维或行为的破坏性模式——治疗功能性癫痫。研究结果于今年6月发表柳叶刀》精神病学,表明CBT可能并不能降低所有患者的癫痫发作频率。

在伦敦国王学院,神经精神科医生蒂米克森和他的团队正在检查一种令人兴奋的脑脑磁刺激(TMS)作为FND潜在干预的非侵入性方法。他的团队最近完成了可行性研究,结果足以启动更大的试点临床试验。为什么TMS可能工作的竞争解释。它会诱导一个简短的肌肉抽搐,可以踢掉运动的重叠;在FND中改变的刺激脑区域可能有助于恢复功能,或者它可能具有安慰剂效应。Lafaver在西北部的小组正在检查使用冥想和谨慎的实践,根据Lafaver的说法,患者的患者已经有助于维持治疗的好处。

根据Perez的说法,CBT等心理治疗目前留在FND的一线干预措施中。然而,需要一系列有效的治疗方法:预后仍然差。对于FND患者完全重新获得功能仍然相对罕见,并且经常发生复发。根据2014年的Meta分析在24项研究中,平均40%的患者初期诊断后七年报告了相似或恶化的症状。Lafaver说,患者仍然经历了高水平的耻辱,并遇到了难以进行处理。“我仍然认为我们有很长的路要走。”

幸运的是,情况正在改变。在过去的十年里,随着研究人员对findnd的兴趣激增,世界各地的findnd诊所数量也在激增。病人们也在大声疾呼。例如,2012年,国际慈善机构“发现者希望”(FND Hope)成立,目的是提高人们的意识,增强患者的权能。

然而,争论仍在继续,反映在关于疾病名称的持续争论中。例如,心理因素在病人中所占的比例是多少?症状主要是通过压力源的转换而产生的吗?或者其他解释也是必要的?一个荟萃分析发现本FND患者的压力源的报告在不同的研究中的23%至86%之间变化。W.Curt Lafrance,Jr.是棕色大学的神经科医生 - 精神科医生,他需要更多的时间来确定这些压力,而不是一些医生可以致力于个人患者 - 这可能会占这种巨大的差异。在他的诊所和科学文献中,他一直看到易于转化为身体症状的心理压力源的证据,因此他支持使用术语“转化障碍”。部分反映了这种观点,当加入到FND时,较旧的名字仍然存在第五版但是,对诊断的心理因素的识别被抛弃了。这种切除也仍然存在争议。

然而,有一件事是清楚的:因为这种情况在于神经病学和精神病学的十字路口,这两个领域的见解都是必要的解决这个难题。这种模糊的精神和身体疾病之间的线条是一种日益增长的趋势。例如,科学家现在理解,这种压力 - 一种心理因素 - 可以倾向于人们对阿尔茨海默病的疾病,并且炎症 - 物理因素 - 可能会引起抑郁症。此外,传统的神经疾病如癫痫和中风通常与情绪和行为紊乱有关。“大脑没有分为神经科和精神病学,”佩雷斯说。“我们需要一个新的大脑和思想科学,真正封装了脑健康等于心理健康和身体健康。”18新利官网多久了

在过去的几年里,麦克尼文经常因为她的FND而使用轮椅。但在物理治疗和心理治疗的帮助下,她已经开始恢复。她的症状并没有消失——她仍然会感到腿部失去知觉、视力改变和疼痛——有时会比其他时候更严重。“我总是觉得自己在和自己的身体作斗争,”麦克尼文说。但她希望能完全康复。“你必须保持积极的态度,继续与之抗争。有了这种病,你总有希望去那里。”